يعمل مجلس الضمان الصحي، على تعزيز نمط الحياة الصحي وتحسين جودة الحياة للمستفيدين من التأمين الصحي، وفقًا لوثيقة الضمان الصحي الأساسية المُحدثة ودليل الأدوية التأمينية.
حسب الموقع الرسمي لمجلس الضمان الصحي ضمان، توفر وثيقة الضمان الصحي أدوية آمنة وفعالة وعالية الجودة للمستفيدين من خلال دليل الأدوية التأمينية المعتمد من المجلس.
وتعمل وثيقة الضمان الصحي على تلبية احتياج مستفيدي التأمين الصحي الخاص لخلق تجربة صحية متكاملة.
10 أسئلة وإجابات عن مجلس الضمان الصحي
في التقرير التالي؛ نستعرض 10 أسئلة يجب عليك معرفتها عن مجلس الضمان الصحي، حسب موقع ضمان.
1- ما حدود منافع التغطية التأمينية؟
تغطي وثيقة التأمين الصحي النفقات العلاجية كافة، عدا التحديدات والاستثناءات المشار إليها في الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني.
وتكون التغطيات في حدود منافع الوثيقة الموحدة.
2- هل يمكن لحامل الوثيقة زيادة حدود التغطية التأمينية؟
يجوز لصاحب العمل توسيع مجال خدمات الضمان الصحي التعاوني، بموجب ملاحق إضافية، وبتكلفة إضافية.
وتشمل في هذه الحالة خدمات تشخيصية وعلاجية أخرى أكثر مما نصت الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني.
3- ما المقصود بالاقتطاع/ التحمل؟
هي النسبة التي يدفعها المستفيد المؤمن له عند زيارة طبيب العيادات الخارجية شاملة جميع ما يقوم به الطبيب من مشورة وما يطلبه من فحوصات مخبرية وأشعة وأدوية وأي مستلزمات علاجية وكذلك زيارة المتابعة والتحويل لنفس العلة.
4- مَن المسؤول عن دفع مبلغ الاقتطاع/ التحمل عند الحصول على الخدمات الصحية؟ وما الحالات المستثناة؟
يدفع كل مستفيد عند تلقي الخدمة الصحية مبلغ نسبة التحمل المتفق علية إن وجد، حسب ما المنصوص عليه في جدول الوثيقة، عدا الحالات الطارئة بحسب المادة 26 من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني.
5- ما المدة الزمنية اللازمة لشركات التأمين للرد على طلبات الموافقة على تحمل تكاليف العلاج؟
يجب على شركة التأمين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال 60 دقيقة.
ويستثنى من ذلك الحالات الطارئة والتي لا تحتاج إلى موافقة مسبقة على أن يجير إبلاغ الشركة خلال 24 ساعة من استقبال الحالة كما نصت عليه المادة 103 من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني.
6- هل تغطي وثيقة مجلس الضمان الصحي المطالبات الناشئة من حالات التشوه الخلقي؟
لا تغطي وثيقة الضمان الصحي حالات التشوه الخلقي إلا إذا كان التشوه يشكل خطورة على حياة المؤمن له حسب ما ورد في الفقرة 17 من التحديدات والاستثناءات لوثيقة الضمان الصحي التعاوني.
7- هل تغطي الوثيقة الحالات النفسية؟
تغطي وثيقة الضمان الصحي علاج الحالات النفسية الحادة فقط وبحد أقصى 15 ألف ريال، والتي تعرف بأنها اضطراب في التفكير أو المزاج أو الإدراك أو الذاكرة أو القدرات العقلية بعضها أو كلها.
ويكون الاضطراب شديدًا إذا سبب خللًا في أي إثنين من الوظائف التالية:
- حسن التقدير.
- السلوك الإنساني.
- القدرة على تمييز الواقع.
- مواجهة متطلبات الحياة الاعتيادية.
8- كيف يجري التأمين على ذوي الأمراض المزمنة؟
يجب على المستفيد أن يفصح إن كان لديه أية أمراض سابقة للتأمين متى ما قُدمت له استبانة طبية نموذج إفصاح من قبل الشركة.
والأصل أن الوثيقة تغطي الأمراض المزمنة والسابقة ولا يحق للشركة رفض التغطية التأمينية، إلا في حال إثبات أن المؤمن عليه زود الشركة بمعلومات خاطئة في نموذج الإفصاح.
9- هل يعد عقد العمل المبرم بين صاحب العمل وموظفه مستند كافي لتحديد كونه أعزب أو متزوج؟
عقد العمل لا يعد مستندًا لتحديد كون الموظف/ الموظفة أعزب أو متزوج.
وتخضع للضمان الصحي الإلزامي الفئات المذكورة في المادة رقم 2 من اللائحة التنفيذية للضمان الصحي التعاوني.
10- هل يلتزم صاحب العمل بالتأمين على زوجة أحد موظفيه والتي قدمت للمملكة بتأشيرة زيارة؟
لا يلتزم صاحب العمل بالتأمين عليها، ويطبق عليها شروط وثيقة التأمين على الزائرين.