أسباب كثيرة للعقم تم التغلب عليها بفضل تطور تقنيات الإخصاب
تأخر الإنجاب بعد مرور عام على الزواج مشكلة تواجه 15 في المائة من المتزوجين. ويرجع السبب في 40 في المائة من الحالات الى الزوج وفي 50 في المائة من الحالات الى الزوجة بينما يتأخر الانجاب لأسباب مشتركة (الزوجين) في 10 في المائة من الحالات وهناك أسباب كثيرة لعقم الرجال ومن أهمها دوالي الخصية والخصية المعلقة ونقص كمية السائل المنوي واضطرابات القذف والتهابات الجهاز التنالسي او اختلال بعض الهرمونات بسبب فشل الغدة النخامية ولكن يعاني بعض المرضى من العقم نتيجة الغياب التام للحيوان المنوي ويرجع هذا الغياب الى سببين رئيسيين اولهما العقم الانسدادي وينتج بسبب انسدادات داخل الخصية او البربخ او الوعاء الناقل او قناة القذف وثانيهما العقم اللاانسدادي نتيجة فشل في وظائف الخصبة، وهناك الكثير من المرضى يعتقدون بأن مجرد خروج السائل المنوي (المني) اثناء عملية القذف ان قدرتهم على الإنجاب والخصوبة طبيعية تماما ولكن هذا الاعتقاد خاطىء لان من المفروض ان السائل المنوي هو عبارة عن سائل له تركيبة خاصة تسمح للحيوانات المنوية (الحيامن) بالحركة والحيوية اللازمتين لاتمام تخصيب البويضة. وفي حالات غياب النطاف من السائل المنوي يخرج هذا السائل بدون الحيامن ولا يمكن الكشف عن هذه المشكلة إلا بعد فحص السائل المنوي مجهريا للتأكد من غياب النطاف. ومنذ حوالي 15 سنة لم يكن هناك علاج لهؤلاء المرضى باستثناء بعض حالات العقم الانسدادي حيث يمكن عمل بعض الاختبارات المعملية وبعض الاشعة بالصبغة على الوعاء الناقل والقنوات القاذفة لتحديد مكان الإنسداد بدقة واصلاحه او القيام بعملية تحويل لمسار الحيامن للتغلب على هذا الإنسداد اما مرضى العقم اللانسدادي نتيجة فشل في وظائف الخصية فلم يكن لديهم آنذاك سوى الإنتظار والأمل في وسيلة طبية فعالة للتغلب على هذه المشكلة. ومع تطور تقنيات الإخصاب المساعد ودخول تقنية الحقن المجهري للحيامن داخل سيتوبلازم البويضة (ICSI) أمكن بشكل عملي التغلب على مشكلة هؤلاء المرضى حيث فتحت هذه التقنية باب الأمل على مصراعيه لمرضى العقم الانسدادي نتيجة لفشل وظائف الخصية، حيث يمكن الحصول على حيامن حية ومتحركة من هؤلاء المرضى جراحيا واستخدامها في عمليات الحقن المجهري، ولكن من الجدير بالذكر ان الاستخلاص الناجح لهذه الحيامن لا يتم الا في حوالي 50 في المائة من الحالات الأمر الذي يتطلب اجراء بعض الفحوصات المعلمية للوقوف على نسبة نجاح الاستخلاص الجراحي للحيامن من هؤلاء المرضى ويمكن تلخيص هذه الاختبارات في النقاط التالية:
1- التاريخ المرضي والكشف السريري على المريض:
وتعتبر هذه الخطوة هي الأولى وهي من أهم وسائل التنبؤ بوجود الحيامن بالخصية حيث يقوم الطبيب المعالج بالسؤال عن أسباب هذه المشكلة فبعض هؤلاء المرضى يكون فشل وظائف الخصية بسبب بعض العقاقير المستخدمة لعلاج الأورام والسرطانات أو العلاج الإشعاعي والتي يمكن أن يكون المريض قد تعرض لها في سنوات عمره الأولى فهذه الأدوية تؤثر وبدون شك على وظيفة الخصية وخاصة على الخلايا الأم المنتجة للحيامن ولكن بدرجات متفاوتة، وقد تكون المشكلة بسبب إصابة المريض بفيروس الغدة النكفية والذي يمكن ان يصيب الخصية، ويقوم الطبيب المعالج بالكشف على مظاهر البلوغ وعلامات الذكورة الثانوية (2RY SEX CHARACTERS) كما يقوم أيضا بالكشف على حجم الخصيتين وكذلك على وجود الوعاء الناقل والبربخ وتساعد هذه المعلومات الطبيب على التنبؤ بوجود او عدم وجود الحيامن بالخصية ولكن قد لا تكفي وحدها للوصول الى القرار المناسب لذا لزم عليه اللجوء الى بعض الوسائل المعملية للمساعدة في الوصول الى التشخيص السليم.
2- الفحص الخلوي للسائل المنوي:
وله عدة طرق منها الكشف عن الخلايات الأولية للحيامن وأهمها أرومة النطاف (SPERMATIDS) عن طريق بعض الصبغات الخاصة، فوجود هذه الخلايات مؤشر هام لتنبؤ بنجاح الاستخلاص الجراحي كما يمكن ايضا الكشف على ارومة النطاف بالسائل المنوي باستخدام جهاز التدفق الخلوي (FLOWCYTOMETRY) حيث يتميز هذا الإختبار بفحص السائل المنوي للمريض كاملا وليس لعينة فقط منه كما يحدث مع إستخدام الطريقة الأولى.
3ـ الفحص المعلمي لدلالات وجود الحيوان المنوي:
وتتمثل في بعض الفحوصات المعلمية للسائل المنوي للكشف عن وجود دلائل للحيامن ومنها الترانسفرين (TRANSFERRIN) الألفا جلوكوسيداز
(aqlucosidase) والستيم سيل فاكتور (stem cellfactor) و (igfi) وانتي مولاريان هرمون (amh) فالكشف عن هذه المواد يمكن أن يفيد في التنبؤ بوجود الحيامن بالخصية.
4- إختبارات الوراثة:
ضعف وظائف الخصية أو فشلها قد يكون نتيجة خلل في بعض الكروموزمات بالجسم وقد يتمثل هذه الخلل في إختلال عدد الكروموزمات وعددها الطبيعي 46 (46.xy) او في تركيب هذه الكروموزمات وفي بعض الحالات والتي يعاني فيها المرضي من صغر حجم الخصيتين وارتفاع ملحوظ بالهرمون المحفز لحوصلة جراف (fsh) ويلجأ الطبيب لهذا الإختبار للكشف عن متلازمة كلاينفلتر (kf syndrome) حيث يبلغ عدد الكروموزمات في هذه الحالات 47 كروموزوم (74.xxy) ويصاحبها قصور في وظائف الخصية. وهناك أيضا الإختبارات الحديثة للكشف عن وجود غيوب على الكروموزوم الجنسي (y) وهو اختبار pcr والذي يمكنه وبدقة تحديد وجود حذف بمنطقة معينة على هذا الكروموزم مما ينتج عنه خلل في وظائف الخصية وبمعرفة مدى هذا الحذف يمكن التنبؤ بوجود أو عدم وجود حيامن بالخصية عند هؤلاء المرضى بصورة أدق وأفضل.
5- فصح الخصية بأشعة الدوبلر (الملون) وهي تقنية حديثة ويمكن عن طريق إستخدام أجهزة الدوبلر الملونة والمزودة بمجسات خاصة ذات تردد عال (10 mhz) الكشف على الدوره الدموية داخل نسيج الخصية وبدقة لتحديد أفضل مكان بالخصية يمكن الحصول منه على حيامن تصلح لتقنية الحقن المجهري (icsi) ويتميز هذا الفحص بانه آمن ولا يؤثر على الخصية ويستغرق زمن الفحص من 15 الى 20 دقيقة وتظهر نتائجه في الحال.
طرق استخلاص الحيامن جراحيا من الخصية
1- استخلاص الحيامن عن طرق الإبرة
حيث يتم الاستخلاص عن طريق دخول إبرة دقيقة إلى الخصية تحت مخدر موضعي أو عام ويقوم الطبيب بسحب عينات عن طريق هذه الإبرة من عدة أماكن حيث يقوم معمل أطفال الانابيب بفحص الخلايا الموجودة للكشف عن وجود الحيامن وتصلح هذه الطريقة في حالات إنسداد القنوات القاذفة أو البربخ كما يمكن أن يتم سحب الحيامن من البربخ مباشرة عن طريق الإبرة ودون المساس بالخصية نهائيا.
ولكن في حالات عقم الرجل الشديدة والمصاحبة لها قصور ملحوظ بوظائف الخصية غالبا ما تكون هذه الطريقة غير ناجحة.
2- استخلاص الحيامن عن طريق أخذ خزعات متعددة
حيث يتم إجراء فتحة صغيرة بالخصية يقوم عن طريقها الطبيب بأخذ عينات صغيرة ومتتابعة من أكثر من مكان بالخصية حيث يقوم الأطباء بعمل الحقن المجهري بفحص هذه العينات بعد معالجتها بطرق معملية خاصة للكشف عن وجود النطاف ويقوم الأطباء بالمعمل بإبلاغ الجراح بالنتيجة بعد كل عينة، ويمكن أخذ ما بين 4-5 عينات من كل خصية دون أي تأثير على وظائفها كما يمكن إجراء هذه الجراحة تحت مخدر موضعي أو عام وهي تعتبر من جراحات اليوم الواحد حيث يمكن للمريض العودة للعمل في اليوم التالي ودون أدنى مضاعفات وتعتبر هذه الطريقة أفضل من إستخلاص الحيامن عن طريق الإبرة الدقيقة حيث تمكن الطبيب من أخذ كمية أكبر من نسيج الخصية كما أنها أيضا تعتبر أكثر أمانا من الطريقة الأولى ويمكن للجراح تجنب أي وعاء دموي فلا يحدث تجمع دموي كما في حالات استخدام الإبرة الدقيقة كما أن معدل إستخلاص الحيامن بهذه الطريقة يعتبر أعلى من الطريقة الأولى.
3- الإستخلاص الجراحي للحيامن عن طريق الميكروسكوب الجراحي
وتعتبر هذه الطريقة الحديثة تطورا للطريقة الكلاسيكية الجراحية والذي يمكن الجراح من عمل هذه الفتحة دون أدنى ضرر على الخصية والاوعية الدموية لها حيث يتم تكبير الغلاف المحيط بالخصية (tunica alduqinea) من 12 الى 24 مرة الحجم الطبيعي ويعقب هذه الخطوه تشريح ميكروسكوبي دقيق لنسيج الخصية تحت تكبير يصل الى 40 مرة الحجم الطبيعي حيث يمكن بهذه الطريقة دراسة نسيج الخصية في محاولة للوصول إلى أفضل مكان يمكنه أخذ الخزعات منه وتتميز أيضا أن حجم العينة صغير جدا إذا ما قورنت بالطريقة التقليدية حيث يبلغ وزن العينة المأخوذة تحت المجهر الجراحي حوالي 5 مجم في حين يبلغ وزن العينة بالطريقة التقليدية حوالي 54 مجم (أي أكبر 10 أضعاف) مما يحافظ على نسيج الخصية وبالتالي وظيفتها وفي نفس الوقت يضاعف من فرص إستخلاص حيامن الخصية.
4- الحقن المجهري للحيوان المنوي داخل سيتوبلازم البويضة
يمكن عن طريق هذه التقنية الحديثة حقن الحيوان المنوي مجهريا داخل بويضة الزوجة حيث يتم تلقيح البويضة بالمعمل وينقل الجنين بعد 3-5 أيام إلى رحم الزوجة وتصل نسبة نجاح الحقن المجهري باستخدام حيامن الخصية إلى 50 في المائة للسيدات أقل من 37 عاما وهي نتائج لا تقل بأي حال من الأحوال عن إستخدام الحيامن من السائل المنوي كما يمكن حفظ الحيامن الزائدة بالتجميد لإستخدامها مرة أخرى في عمليات الحقن المجهري دون الحاجة لفتح الخصية مرة أخرى جراحيا.
د. وائل زهدي
الاستشاري بمراكز د. سمير عباس الطبية - الخبر
