التأمين الصحي يكفل أعلى حد ممكن من العدل والمساواة في تلقي الخدمات الصحية التي يحصل عليها الجميع دون أي تميز وان اختلف مستوى الوثيقة فإن الخدمات الطبية المقدمة مهما كانت لاتختلف مع اختلاف المستوى الوظيفي للمستفيد.
فوثيقة التأمين تكفل الأمن الصحي لحاملها ولأسرته، لكن نقص الثقافة يبعد الجميع عن أهداف التأمين الصحي، بل وحتى ان الكثير من المستفيدين لايعلمون شيء عن مجلس الضمان الصحي وما هو الدور الذي يقوم فيه، علما بأن خلف كل بطاقة تأمين شعار مجلس الضمان الصحي ورقم خدمة العملاء للملاحظات حول الخدمات المقدمة ويجهل الكثير الهدف الذي يسعى اليه المجلس وهي الحقوق المشروعة للمؤمن لهم، نقص ثقافة التأمين الصحي لدى مجتمعنا تتسبب في اهدار الكثير من المال والوقت والجهد، والاختلاف بين الناس أمر طبيعي، لكن الخلاف بين المستفيد من وثيقة التأمين الصحي والشركة المانحة للوثيقة والمستشفيات المزودة للخدمات غالبا يكون سببه نقص ثقافة التأمين بين الاطراف الثلاثة.
المستفيد من الوثيقة لا يعرف ماله وما عليه من حقوق في وثيقة التأمين.
الشركة المانحة للوثيقة تتوقع أن المستفيد مطلع على الوثيقة وملم بجميع حقوقه التي كفلتها له الوثيقة التأمينية.
مزود الخدمات الطبية قد لا يعطي جميع الخدمات للمستفيد ليس عمدا، لكن بسبب عدم اطلاع موظفيه بشكل دقيق على تفاصيل الوثيقة التأمينية.
الكل مستفيد من وثيقة التأمين الافراد العاملين والشركات والمؤسسات.
وانقل بعض المهام والمسؤوليات التي يهتم بها مجلس الضمان الصحي لصالح المستفيد من الوثيقة التأمينية:
الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية.
تأهيل شركات التأمين لممارسة أعمال التأمين الصحي.
اعتماد مقدمي الخدمات الصحية.
حل الخلافات الخاصة بتسوية مبالغ المطالبات بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين.
وضع معايير الخدمة الطبية اللازمة لقيام شركات التأمين الصحي بسرعة الرد على مقدمي الخدمة بتحمل تكاليف العلاج.
منح الاستثناءات لشركات التأمين الصحي للتعاقد مع أطباء غير سعوديين بغرض مراقبة مدى التزام مقدمي الخدمة باشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة.
دراسة الشكاوى التي تنشأ بين أطراف العلاقة التأمينية وإحالتها إلى لجنة مخالفات النظام.
حقوق المؤمن لهم حسب اللائحة التنفيذية والإشـراف والرقـابة على شـركات التـأمـين.
ويستطيع المستفيد تقديم شكوى لمجلس الضمان الصحي الذي اعتمد عنوان البريد الإلكتروني التالي كي يتمكن المستفيد من إرسال الاستفسارات والمقترحات لعنوان البريد الإلكتروني: [email protected]
جميع ما ذكر من معلومات موجود على موقع مجلس الضمان الصحي (www.cchi.gov.sa ) والسؤال هل كان يعلم المستفيد عن مجلس الضمان الصحي؟
بلا شك شريحة واسعة لا تعلم عن المجلس أي شيء وان سمع عنه فمن المؤكد ألا يعلم ما دوره ومهامه ومسؤولياته.
ولو استعرضنا بعض المواقف للمستفيدين لدى مزودي الخدمات الصحية لأدركنا غياب الثقافة وما يترتب عليه من ضياع للجهد والوقت وهدر للمال:
وثائق التأمين لا تغطي اجراءات عمل طفل الانابيب، لكنها تغطي عملية الولادة وغالبية المستفيدين يجهلون تغطية الوثيقة ويقومون بدفع كلفة عملية الولادة. بعد الولادة بعض وثائق التأمين تغطي المولود الى حين خروجه من المستشفى والبعض أسبوع واحد فقط والبعض شهر والمستفيد لا يعرف عن هذه التغطية. لا يدرك المستفيد ان أي اجراء طبي يغطيه التأمين يجب ان يكون بناء على طلب الطبيب المعالج وحسب الحالة الطبية وليس على طلب المستفيد. بعض الوثائق لا تغطي حوادث السير وغالبية المستفيدين يعتقدون ان الوثيقة تغطي حوادث السير. بعض وثاق تأمين المركبات والتأمين الصحي تغطي تأمين حوادث السير وهنا نجد ازدواجية في التغطية ما يعني هدر المال في خدمة واحدة. الافصاح وما أدراك ما الافصاح .. مريضة حصل لها اسقاط للجنين لأسباب طبيعية ترفض شركة التأمين تغطية ولادتها الثانية أو اجراء عملية قيصرية بسبب ان المريضة لم تفصح عن الاسقاط السابق، وان كان الاسقاط عفويا (طبيعيا).
هذا شيء قليل من مواقف كثيرة سببها نقص ثقافة حقوق المستفيد من الوثيقة التي - بلا شك - يكون فيها ضياع للوقت والجهد وهدر للمال،
اتمنى ان يوافقني الجميع وأولهم مجلس الضمان الصحي على أن يلزم شركات التأمين بأحد الاقتراحات التالية لتعم الفائدة المرجوة جميع الاطراف :
1. إصدار كتيب خاص مع كل بطاقة تأمين يكتب فيه جميع حقوق المستفيد وموقع مجلس الضمان الصحي والبريد الالكتروني الخاص بالشكاوى والاستفسارات.
2. ارسال نسخة تفصيلية من الوثيقة عبر البريد الالكتروني للمستفيد يمكنه الرجوع اليها في أي وقت يشاء.
3. انشاء تطبيق خاص بالجوال يدخل المستفيد رقم بطاقته التأمينية فيستطيع الاطلاع على جميع حقوقه في الوثيقة.
4. تقوم الشركة المانحة للوثيقة بارسال مختص الى الشركات والمؤسسات التي لديها عدد كبير من الموظفين ليقوم بشرح تفاصيل الوثيقة وليعرف كل مستفيد ما له وما عليه.
5. شركات التأمين ترسل اشخاصا الى مزودي الخدمات الصحية لشرح وثائق التأمين ما لها وما عليها من حقوق فإن الكثير من موظفي مزودي الخدمة العاملين في اقسام التأمين لا يمتلكون هذه الثقافة وكل وثيقة تختلف عن الأخرى. بعد كل ما كتبته عن هذه الثقافة المفقودة لدينا يتبين لنا جميعا اننا بحاجة للاطلاع على وثائقنا الصحية ومعرفة ما لنا وما علينا.
بحث متقدم
