حدد مجلس الضمان الصحي، خطوات وإجراءات التقدم بطلب تأهيل شركة إدارة مطالبات جديدة.
وبحسب الموقع الرسمي لمجلس الضمان الصحي، تتلخص خطوات وإجراءات التقدم بطلب تأهيل شركة إدارة مطالبات جديدة في التالي:
التقدم بطلب التأهيل عن طريق نظام سم من خلال هذا الرابط.
تعبئة نموذج (CCHI-14/2-FM-09-1/0) طلب تأهيل جديد لشركة إدارة المطالبات مصدق من الغرفة التجارية.
صورة من تصريح مزاولة نشاط تسوية المطالبات التأمينية ساري المفعول.
صورة من شهادة الترخيص باستخدام الترميز الطبي (ICD-10-AM) المعتمد من المجلس الصحي السعودي سارية المفعول.
ما يفيد سريان السجل التجاري للشركة.
ما يفيد سريان شهادة الزكاة والدخل للشركة.
عقد التأسيس والنظام الأساسي للشركة.
خطة الشركة لمدة 3 سنوات توضح الأسس الفنية والإدارية والمالية.
الهيكل التنظيمي للشركة متضمناً أسماء الموظفين.
دليل السياسات والإجراءات المعتمدة في الشركة (تطبع على مطبوعات الشركة) متضمناً الآتي:
إجراءات عمل النظام الآلي لدى الشركة.
إجراءات الرقابة الداخلية لمتابعة وتدقيق الأعمال وبالأخص فيما يتعلق بالموافقات العلاجية ونظامية إدارة مطالبات الوثائق.
إجراءات ضمان قيام شركات التأمين بسداد المستحقات المالية لمقدمي الخدمة الصحية خلال 45 يوم عمل من تاريخ المطالبة.
إجراءات ضمان الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال 60 دقيقة.
إجراءات التحقق من أن تكون إدارة مطالبات وثائق التأمين الصحي للفئات المشمولة بنظام الضمان الصحي حسب منافع الوثيقة الموحدة كحد أدنى.
إجراءات ضمان التعامل مع مقدمي خدمة صحية معتمدين لدى المجلس.
إجراءات التحقق من أن لكل مقدم خدمة صحية ولديه عدد من المنشآت الصحية رقم سجل اعتماد خاص لكل منشأة على حدة.
إجراءات العمل مع شركات التأمين المتعاقد معها.
- إجراءات استقبال شكاوي العملاء وسرعة معالجتها.
وثيقة الضمان الصحي
في 1 من أكتوبر عام 2022، بدأ مجلس الضمان الصحي، تطبيق العمل بوثيقة الضمان الصحي الجديدة.
وتهدف الوثيقة إلى الوصول للخدمات، وتعزيز الجودة والكفاءة وتنمية المحتوى المحلي، وتضمَّنت تفعيل الاستفادة من حزمة المنافع، وتحديد التغطية التأمينية المحدثة، ودليل الأدوية التأمينية.
هل تغطي وثيقة مجلس #الضمان_الصحي علاج التشوه الخلقي وزراعة الأعضاء؟ https://t.co/LPHMLvCm4o #اليوم— صحيفة اليوم (@alyaum) February 12, 2023
خدمات الضمان الصحي
يجوز لصاحب العمل توسيع مجال خدمات الضمان الصحي، بموجب ملاحق إضافية، وبتكلفة إضافية، لتشمل خدمات تشخيصية وعلاجية أخرى.
كما يجوز لصاحب العمل أن يغيّر شركة التأمين المتعاقد معها لتوفير التغطية التأمينية، على أن يوجّه خطابًا بذلك إلى شركة التأمين قبل شهر على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب، ويوجّه صورة منه لمجلس الضمان الصحي التعاوني.
ويحسب الجزء المعاد من القسط التأميني على أساس نسبي، ويلزم صاحب العمل "حامل الوثيقة" بإعادة بطاقات التأمين بتاريخ الإلغاء وإبرام وثيقة تأمين أخرى، لتوفير التغطية التأمينية لتبدأ من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة.
كيفية إضافة مؤمن لهم جدد على كفالة صاحب العمل
يمكن لصاحب العمل إضافة مؤمن لهم مستجدين على أساس تناسبي في حال وجود ما يثبت انضمام العامل للعمل لدى صاحب العمل، وفيما عدا ذلك فإن إضافة المؤمن لهم يتم من تاريخ إصدار الوثيقة وتكون تغطيتهم سارية من تاريخ الإضافة.
#مجلس_الضمان_الصحي يستعد لإطلاق المنافع المحدثة ودليل الأدوية التأمينية https://t.co/95ErTCJUcO#اليوم pic.twitter.com/lGUOrxjxbR— صحيفة اليوم (@alyaum) September 18, 2022
كيفية معرفة المؤمن له شبكة مقدمي الخدمة الصحية المحددة له
يجري الرجوع إلى شبكة مقدمي الخدمة الصحية المتفق عليها في العقد المبرم بين شركة التأمين وحامل الوثيقة، مع ضرورة التزام شركة التأمين بالعدد المحدد في شبكة الحد الأدنى.
وعلى المؤمن له أن يلتزم بها، كما يمكن الاتصال بالشركة ومعرفة شبكة مقدمي الخدمة.
آلية استخدام الخدمة
- اضغط لخدمتك.
- ابحث واختر الشركة التي ترغب في رفع شكوى ضدها.
- أضف اسم مستخدم وكلمة مرور جديدة أو استمر كضيف.
- يمكنك تقديم الشكوى عن نفسك أو عن شخص آخر ذي قرابة من الدرجة الأولى أو مجموعة تابعة لك.
- عبِّئ بياناتك كمقدم شكوى.
- حال كان المستفيد شخصًا غيرك، عبئ بياناته.
- حال كان المستفيد من الشكوى مجموعة تابعة لك، أدخل البيانات لكل مستفيد على حدة بالضغط على زر "أضف".
- حال كانت الشكوى مرتبطة بأخرى سابقة مغلقة، أدخل رقم الشكوى السابقة.
- أدخل نص الشكوى بشكل واضح.
- حمِّل صورة من الوثائق المؤيدة.
- راجع البيانات المُدخلَة مرة أخرى، قد تتسبب تعبئة بيانات خاطئة بإلغاء أو تأخر الشكوى.
- اضغط زر التأكيد.
خطوات تغيير شركة التأمين المتعاقد معها صاحب العمل
يُحسب الجزء المُعاد من القسط التأميني على أساس نسبي، ويلزم صاحب العمل "حامل الوثيقة" بإعادة بطاقات التأمين بتاريخ الإلغاء، وإبرام وثيقة تأمين أخرى لتوفير التغطية التأمينية، بحيث تبدأ من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة، وذلك حسب ما نصت عليه المادة 9 من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني.
